Introduzione
L’oftalmopatia tiroidea (Thyroid Eye Disease, TED), comunemente associata al morbo di Basedow, rappresenta la principale manifestazione extratiroidea della patologia autoimmune. Colpisce circa il 25–50% dei pazienti con ipertiroidismo basato su anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) [1]. La malattia si caratterizza per una fase attiva infiammatoria, seguita da una fase inattiva fibrotica, con possibili sequele estetico-funzionali permanenti [2].
La gestione della fase attiva è cruciale per prevenire la progressione e limitare complicanze visive potenzialmente irreversibili.
Classificazione di gravità e attività
La valutazione clinica si basa sul Clinical Activity Score (CAS) e sulla classificazione di gravità proposta dall’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) [3]:
- Lieve: sintomi oculari modesti, senza impatto sulla qualità di vita.
- Moderata-severa: significativa retrazione palpebrale, esoftalmo, diplopia o dolore.
- Grave / sight-threatening: neuropatia ottica compressiva o grave cheratopatia da esposizione.
Obiettivi terapeutici
- Ottenere e mantenere eutiroidismo stabile.
- Ridurre infiammazione e congestione orbitaria.
- Prevenire danni irreversibili a cornea e nervo ottico.
- Migliorare la qualità di vita del paziente.
Terapia della fase attiva
1. Misure generali
- Controllo della funzione tiroidea (preferibile con terapia medica o chirurgica rispetto al radioiodio in fase attiva).
- Astensione dal fumo, noto fattore di rischio e di refrattarietà terapeutica [4].
- Lubrificazione oculare, occhiali da sole, posizione supina con testa sollevata.
2. Terapia farmacologica
Glucocorticoidi sistemici rappresentano la terapia standard di prima linea:
- Metilprednisolone ev (protocollo EUGOGO):
- 500 mg/settimana per 6 settimane ; successivamente 250 mg/settimana per altre 6 settimane
- Dose cumulativa: 4,5 g (non superare 8 g/ ciclo per rischio epatotossicità) [3].
Immunomodulanti:
- Teprotumumab (anticorpo anti-IGF-1R): riduce esoftalmo e diplopia; approvato FDA/EMA per TED attiva moderata-severa [5].
- Micofenolato mofetile: efficace in associazione a steroidi ev, con riduzione delle recidive [6].
- Tocilizumab (anti-IL6): utile nei casi cortico-resistenti [7].
- Rituximab (anti-CD20): dati contrastanti; indicato in centri selezionati [8].
3. Radioterapia orbitaria
- Indicata in combinazione con steroidi nelle forme con miosite o diplopia.
- Dose tipica: 20 Gy totali in frazioni di 10×2 Gy [9].
4. Trattamento delle forme gravi
- Neuropatia ottica compressiva o cheratopatia severa : steroidi ev ad alte dosi immediate.
- Se inefficace : decompressione orbitaria urgente [3].
5. Chirurgia nella fase inattiva
- Sequenza ricostruttiva: decompressione estetica → chirurgia dei muscoli extraoculari → correzione palpebrale [2].
Tabelle riassuntive
Tabella 1. Approccio terapeutico in base alla gravità della TED in fase attiva
| Gravità | Terapia principale | Alternative/Complementari |
|---|---|---|
| Lieve | Misure generali, selenio (100 μg bid × 6 mesi) | Monitoraggio clinico |
| Moderata-severa | Metilprednisolone ev (protocollo EUGOGO) | Teprotumumab, Micofenolato + steroidi, Tocilizumab |
| Grave (sight-threatening) | Steroidi ev ad alte dosi | Decompressione orbitaria urgente |
Tabella 2. Principali farmaci e protocolli
| Farmaco | Schema posologico | Evidenza |
|---|---|---|
| Metilprednisolone ev | 500 mg/settimana × 6 + 250 mg/settimana × 6 (tot. 4,5 g) | Standard of care EUGOGO |
| Teprotumumab | 8 infusioni ev ogni 3 settimane (10 mg/kg → 20 mg/kg) | Studio OPTIC 2020–2021 |
| Micofenolato mofetile | 1 g bid per 24–36 settimane (spesso in associazione) | RCT multicentrici europei |
| Tocilizumab | 8 mg/kg ev ogni 4 settimane (4 cicli) | Studi su pazienti resistenti agli steroidi |
| Rituximab | 500–1000 mg ev × 1–2 infusioni | Efficacia variabile, dati controversi |
Conclusioni
La terapia dell’esoftalmopatia di Basedow in fase attiva si fonda sulla precoce identificazione dei pazienti a rischio e sull’impiego di steroidi ev come trattamento standard. L’avvento di nuovi farmaci biologici, in particolare teprotumumab, rappresenta una svolta significativa nella gestione della malattia, riducendo la necessità di interventi chirurgici in fase attiva. Il trattamento deve essere personalizzato, multidisciplinare (endocrinologo–oculista), con monitoraggio attento delle complicanze sistemiche.
Bibliografia
1. Bartalena L, et al. Epidemiology, natural history, risk factors, and prevention of Graves’ orbitopathy. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:615993.
2. Smith TJ, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med. 2016;375:1552–1565.
3. Bartalena L, et al. 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) Clinical Practice Guidelines. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43–G67.
4. Wiersinga WM. Smoking and thyroid. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79(2):145–151.
5. Douglas RS, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382:341–352.
6. Kahaly GJ, et al. Combined immunosuppressive therapy for Graves’ orbitopathy: randomized, single blind trial. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:4229–4237.
7. Perez-Moreiras JV, et al. Efficacy of tocilizumab in corticosteroid-resistant Graves’ orbitopathy: randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(3):272–281.
8. Salvi M, et al. Efficacy of rituximab for active moderate to severe Graves’ orbitopathy: randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422–431.
9. Bartalena L, et al. Orbital radiotherapy for Graves’ orbitopathy. Thyroid. 2020;30(2):241–250.