Introduzione
L’ipertiroidismo in gravidanza rappresenta una condizione clinica complessa che richiede un attento equilibrio tra il controllo materno della malattia e la prevenzione di effetti avversi sul feto e sul neonato. Le modificazioni fisiologiche della gravidanza, soprattutto l’aumento della gonadotropina corionica umana (β-hCG), influenzano significativamente la funzione tiroidea e complicano l’interpretazione dei test ormonali.
1. Diagnosi dell’Ipertiroidismo in Gravidanza
1.1 Modificazioni fisiologiche della funzione tiroidea
Nel primo trimestre, l’elevata concentrazione di β-hCG esercita un’attività tireotropica diretta sul recettore del TSH, determinando un aumento transitorio del FT4 e conseguente soppressione del TSH.
Valori normali di TSH nel primo trimestre:
- Limite inferiore: 0,1 mIU/L
- Limite superiore: ~2,5 mIU/L (variabile per laboratorio)
Nota: Linee guida recenti (es. KTA 2023) indicano che il limite superiore può arrivare fino a ~4,0 mIU/L.
1.2 Diagnosi differenziale
- Morbo di Basedow (Graves): TRAb positivi, gozzo, oftalmopatia.
- Tireotossicosi gestazionale transitoria (GTT): TRAb negativi, spesso associata a iperemesi.
1.3 Esami consigliati
- TSH, FT4 (± FT3)
- TRAb
- Ecografia tiroidea nei casi selezionati
2. Terapia dell’Ipertiroidismo in Gravidanza
2.1 Obiettivi terapeutici
Mantenere FT4 ai limiti superiori della norma specifica per la gravidanza, evitando un eccessivo controllo che potrebbe indurre ipotiroidismo fetale.
2.2 Farmaci antitiroidei
- 1° trimestre: Propiltiouracile (PTU) 50–150 mg tre volte/die
- 2°–3° trimestre: Metimazolo (MMI) 5–20 mg/die
2.3 Terapie aggiuntive
I beta-bloccanti (es. propranololo) possono essere utilizzati per brevi periodi per controllare la tachicardia, solo se il quadro clinico cardiologico lo richiede.
2.4 Terapie da evitare
- Radioiodio: controindicato
- Chirurgia: solo nel secondo trimestre se strettamente necessario
3. Follow-up materno e fetale
- Controllo TSH/FT4 ogni 2–4 settimane all’inizio, poi ogni 4–6 settimane
- TRAb: inizio gravidanza, 18–22 settimane, 30–34 settimane se elevati
- Monitoraggio fetale se TRAb elevati o necessità di alte dosi di tionamidi
4. Tionamidi in Allattamento
4.1 Sicurezza dei farmaci
Il PTU è più sicuro per il neonato in quanto attraversa meno il latte materno grazie al maggiore legame alle proteine plasmatiche. Entrambi (PTU e MMI) sono comunque considerati compatibili con l’allattamento.4.2 Dosaggi sicuri
- PTU: fino a 300 mg/die- MMI: fino a 20–30 mg/die
4.3 Follow-up neonatale
Non sono necessari esami di routine: è sufficiente monitoraggio clinico.5. Follow-up Post-partum
Controllo funzione tiroidea a 6–8 settimane e successivamente ogni 2–3 mesi nel primo anno, data l'elevata probabilità di recidiva del Graves o insorgenza di tiroidite post-partum.
BOX – Evoluzione delle linee guida (2023–2024)
Le linee guida più recenti (Korean Thyroid Association 2023; RCOG 2023) hanno introdotto aggiornamenti significativi:
• Limite superiore del TSH nel primo trimestre: può arrivare fino a ~4,0 mIU/L secondo la KTA 2023.
• Necessità di utilizzare intervalli di riferimento locali per TSH e FT4.
• Raccomandazioni per un approccio multidisciplinare (endocrinologo, ostetrico, neonatologo).
• Confermate le raccomandazioni su tionamidi: PTU nel primo trimestre, MMI nel secondo-terzo; PTU più sicuro per il neonato in allattamento.
Bibliografia aggiornata
1. Korean Thyroid Association. 2023 Revised Korean Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Thyroid Disorders in Pregnancy. Versione dicembre 2023.
3. Alexander EK et al. 2017 ATA Guidelines for Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2017.
4. European Thyroid Association. Guidelines for the Management of Thyroid Disorders During Pregnancy. Eur Thyroid J. 2014.
5. Korevaar TIM et al. Thyroid Function in Pregnancy: Physiology and Clinical Implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017.
6. De Groot L et al. Management of Graves’ Disease in Pregnancy. Endocr Rev. 2016.
7. Dosiou C et al. Hyperthyroidism in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2011.
8. Müller AF et al. Maternal Thyroid Function and Neonatal Thyroid Disorders. Clin Endocrinol. 2020.
9. Rotondi M, Chiovato L. Hyperthyroidism and Breastfeeding. J Endocrinol Invest. 2014.
10. Azizi F. Tionamides and Lactation. Thyroid. 2020.