Abstract
L’ipoparatiroidismo è una rara ma significativa causa di ipocalcemia cronica, con prevalenza crescente nei soggetti sottoposti a chirurgia tiroidea. Le più recenti linee guida europee (ESE, 2022) e americane (Endocrine Society, 2023–2024) forniscono raccomandazioni aggiornate su diagnosi, trattamento e monitoraggio sia delle forme post-chirurgiche sia idiopatiche. Questo articolo riassume i criteri diagnostici, le strategie terapeutiche e i protocolli di follow-up, con particolare riferimento ai dosaggi ottimali di calcio e vitamina D, e all’impiego selettivo dell’ormone paratiroideo ricombinante.
1. Introduzione
L’ipoparatiroidismo (HypoPT) è definito da ipocalcemia persistente associata a bassi livelli di PTH, con fosfatemia elevata o normale e livelli di magnesio variabili. Le cause principali includono forme post-chirurgiche (80% dei casi) dovute a danno o rimozione paratiroidea durante tiroidectomia o paratiroidectomia, e forme idiopatiche o autoimmuni. Le linee guida ESE 2022 e Endocrine Society 2023–2024 propongono un approccio fisiologico e personalizzato.
2. Diagnosi
Criteri diagnostici principali:
- Calcio sierico totale (corretto per albumina) o ionico: ridotto.
- PTH intatto: basso < di 10 pg/ml o inappropriatamente normale.
- Fosfato sierico: elevato o ai limiti alti.
- Magnesio: da correggere se basso.
- 25-OH-vitamina D: normale o ridotta.
- Calciuria 24h: utile per il bilancio del trattamento.
Di solito ,almeno il 70-80% dei pazienti recuperano la funzione paratiroidea entro un mese dall’intervento.
Livelli sierici di PTH ad un mese dall’intervento > di 10 pg/ml quasi certamente escludono il rischio di sviluppare ipoparatiroidismo permanente. Invece valori di PTH < di 10 pg/ml sono associati ad alto richio di ipoparatiroidismo permanente in almeno il 50%.
Le paratiroidi posso recuperare la loro funzione anche tardivamente entro un anno dall’intervento chirurgico.
3. Obiettivi terapeutici
Criteri diagnostici principali:
- 1. Mantenere il calcio nel limite basso della norma (8.0–8.5 mg/dL).
- 2. Evitare ipocalcemia sintomatica e ipercalciuria.
- 3. Prevenire iperfosfatemia e nefrocalcinosi.
- 4. Garantire stabilità metabolica e qualità di vita ottimale.
4. Terapia convenzionale (prima linea)
| Farmaco | Dose tipica | Note pratiche |
|---|---|---|
| Calcio carbonato | 500–1000 mg 2–3 volte/die | Somministrare ai pasti. |
| Calcio citrato | Dose equivalente | Preferibile con PPI o ipocloridria. |
| Calcitriolo | 0,25–2,0 µg/die | Regolare su livelli Ca e P. |
| Alfacalcidol | 0,5–3,0 µg/die | Alternativa equivalente. |
| Colecalciferolo | 800–2000 UI/die | Solo per mantenere 25-OH-D >30 ng/mL. Il calcio citrato ha minor riscio nefrolitiasico. Calcio lattato(galenico) migliore tollerbilità gastrointestinale. |
5. Terapia con ormone paratiroideo (PTH)
a) rhPTH(1-84): approvato per ipoparatiroidismo cronico refrattario. Dose iniziale 50 µg SC/die, con incremento graduale fino a 100 µg/die. Ridurre calcio e vitamina D attiva del 50% all’inizio.
b) PTH(1-34): alternativa sperimentale, 20 µg SC 1–2 volte/die o infusione continua; utile nei casi complessi.
6. Gestione dell’ipoparatiroidismo acuto post-chirurgico
- Calcio gluconato IV: 1–2 g in 100 mL glucosata 5% in 10–20 min, poi infusione continua (0,5–1,5 mg/kg/h).
- Passaggio a calcio orale + calcitriolo non appena possibile.
- Correggere il magnesio se <1.6 mg/dL.
7. Follow-up e monitoraggio
| Parametro | Frequenza iniziale | Mantenimento |
|---|---|---|
| Calcio sierico | Ogni 1–2 settimane | Ogni 3–6 mesi |
| Fosfato | Ogni 1–2 settimane | Ogni 3–6 mesi |
| Calciuria 24h | Dopo variazioni terapeutiche | 1–2 volte/anno |
| Creatinina, eGFR | Ogni 6 mesi | Annuale |
| 25-OH-Vitamina D | Ogni 6 mesi | Annuale |
| Ecografia renale | Annuale o se ipercalciuria | Annuale |
8. Differenze tra ipoparatiroidismo post-chirurgico e idiopatico
| Caratteristica | Post-chirurgico | Idiopatico |
|---|---|---|
| Eziologia | Asportazione o ischemia paratiroidea | Autoimmune o genetica |
| Decorso | Spesso transitorio (<6 mesi) | Cronico dalla diagnosi |
| Prognosi | Possibile recupero | Necessità di terapia permanente |
| Terapia | Calcio + Vit D attiva | Spesso include PTH sostitutivo |
9. Raccomandazioni pratiche
- 1. Mantenere Ca nel range basso-normale evitando ipercalciuria.
- 2. Evitare fluttuazioni rapide con modifiche graduali di dosi.
- 3. Considerare tiazidici (12,5–25 mg/die) se ipercalciuria persistente.
- 4. Educare il paziente su segni di ipocalcemia e aderenza terapeutica.
10. Conclusioni
La terapia dell’ipoparatiroidismo deve essere personalizzata per mantenere equilibrio tra controllo sintomatico e prevenzione delle complicanze. Il trattamento convenzionale rimane standard, mentre la terapia con PTH ricombinante è riservata ai casi refrattari. Il follow-up periodico con monitoraggio del bilancio Ca/P e della funzione renale è essenziale.
Bibliografia essenziale
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