Abstract
La terapia soppressiva con levotiroxina (L-T4) è stata a lungo impiegata per limitare la crescita dei noduli tiroidei benigni. Tuttavia, le Linee Guida italiane ISS–AME–AIT 2023 (LG174) raccomandano un uso estremamente selettivo, alla luce della scarsa efficacia clinica e dei potenziali rischi cardiovascolari e metabolici. Questo articolo sintetizza le attuali indicazioni, controindicazioni e durata ottimale del trattamento con L-T4 nei noduli benigni.
1. Introduzione
Il nodulo tiroideo benigno rappresenta una delle patologie endocrine più comuni, con prevalenza ecografica fino al 50% nella popolazione adulta. Storicamente, la terapia con levotiroxina mirava a ridurre la secrezione di TSH, fattore trofico per il tessuto tiroideo. Tuttavia, le evidenze accumulate negli ultimi due decenni hanno ridimensionato il ruolo della terapia soppressiva, oggi considerata di utilità marginale e potenzialmente dannosa se non attentamente selezionata.
2. Metodologia e riferimenti
Le raccomandazioni analizzate derivano dalle Linee Guida Nazionali ISS–AME–AIT, LG174 (2023), sviluppate secondo metodologia GRADE, con il contributo di AME, AIT, SIE, SIUMB, SIRM, SIAPEC-IAP e FADOI. Il documento affronta la gestione del nodulo tiroideo benigno (TIR2), includendo monitoraggio, terapie mediche, approcci mini-invasivi e chirurgici.
3. Evidenze di efficacia della levotiroxina
Gli studi randomizzati controllati mostrano una riduzione volumetrica media del nodulo del 10–15% dopo 6–12 mesi di terapia soppressiva, ma con alta variabilità individuale e assenza di beneficio persistente alla sospensione del trattamento. Meta-analisi successive confermano un effetto modesto e clinicamente marginale, associato a incremento del rischio di ipertiroidismo subclinico, aritmie e osteoporosi.
4. Raccomandazioni ISS–AME 2023
4.1 Indicazioni negative (forte raccomandazione contro):
- Noduli tiroidei benigni eutiroidei: la L-T4 non deve essere utilizzata in modo routinario.
- Soggetti anziani o con comorbilità cardiovascolari/osteoporosi: rischio di complicanze da ipertiroidismo subclinico.
- Noduli di grandi dimensioni (>3 cm), cistici o calcifici: assenza di efficacia clinica.
- Tiroidite di Hashimoto o gozzi autonomi: inefficacia documentata.
- Soggetti giovani (<40 anni) con nodulo solido di piccole dimensioni (<2 cm) e TSH ai limiti superiori della norma (2.5–4.0 mIU/L).
- Terapia non soppressiva con TSH target 0.5–1.0 mIU/L.
- Assenza di patologie cardiovascolari o osteoporosi e buona adesione al follow-up.
5. Modalità e durata del trattamento
Durata iniziale: 6–12 mesi.
Target TSH: 0.5–1.0 mIU/L (non soppressivo).
Monitoraggio: TSH e FT4 ogni 3–6 mesi; ecografia annuale.
Criterio di risposta: riduzione ≥15–20% del volume nodulare.
Interruzione: se nessuna risposta dopo 12 mesi.
Prosecuzione: solo in caso di beneficio clinico e tollerabilità.
6. Alternative terapeutiche raccomandate
Le LG ISS–AME 2023 privilegiano approcci non farmacologici nei noduli benigni: monitoraggio ecografico periodico, ablazione percutanea (etanolo, laser, radiofrequenza, microonde, HIFU) nei noduli sintomatici o in accrescimento, e chirurgia selettiva in caso di compressione, disfonia o motivi estetici rilevanti.
7. Discussione
Il razionale fisiopatologico della soppressione del TSH è oggi ridimensionato dalle evidenze cliniche: il contributo del TSH alla crescita nodulare appare marginale rispetto a fattori genetici e locali. Il rischio di effetti avversi sistemici supera i modesti benefici volumetrici. Le LG ISS 2023 si allineano quindi alle raccomandazioni AACE/AME/ETA 2022, orientando la pratica verso un approccio conservativo o interventistico mirato.
8. Conclusione
La terapia con levotiroxina nei noduli tiroidei benigni non rappresenta più un trattamento standard. Può essere considerata solo in casi molto selezionati, con finalità di contenimento della crescita in soggetti giovani e senza fattori di rischio, e sempre per periodi limitati (6–12 mesi). La gestione ottimale richiede un approccio multidisciplinare e personalizzato, in cui il monitoraggio ecografico e le tecniche mini-invasive costituiscono le strategie preferenziali.
Bibliografia essenziale
1. ISS–AME–AIT. Gestione del nodulo tiroideo benigno causa di sintomi locali (LG174). Istituto Superiore di Sanità, 2023.
2. Gharib H et al. AACE/ACE/AME Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract. 2022;28(1):1–35.
3. Negro R, Attard M et al. Management of benign thyroid nodules: what has changed in 20 years. J Endocrinol Invest. 2023;46:1359–1371.
4. Hegedüs L, et al. Thyroxine suppressive therapy in benign nodular disease: a reappraisal. Thyroid. 2021;31(9):1354–1363.