La tubercolosi rimane una patologia infettiva di rilevanza globale anche nellâera moderna. Sebbene la ghiandola tiroidea sia raramente coinvolta direttamente dallâinfezione tubercolare, la terapia antitubercolare standard può interferire in modo significativo con lâomeostasi tiroidea, in particolare nei pazienti con ipotiroidismo in trattamento sostitutivo. Tra i farmaci di prima linea, la rifampicina esercita un potente effetto di induzione enzimatica epatica che accelera il metabolismo e la clearance degli ormoni tiroidei, determinando un aumento del fabbisogno di levotiroxina. Questo articolo analizza lâepidemiologia attuale della tubercolosi, le terapie raccomandate dalle linee guida e i meccanismi fisiopatologici alla base delle interazioni tra farmaci antitubercolari e asse ipotalamo-ipofisi-tiroide, con particolare attenzione al ruolo della glucuronazione epatica.
Introduzione
La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva cronica causata da Mycobacterium tuberculosis, trasmessa prevalentemente per via aerea. Nonostante i progressi in ambito diagnostico e terapeutico, la TB rappresenta ancora una sfida sanitaria rilevante. Nei Paesi a bassa incidenza, come lâItalia, la gestione clinica della TB richiede unâattenta valutazione delle interazioni farmacologiche, soprattutto nei pazienti con comorbilitĂ endocrine.
La tubercolosi nellâera moderna
In Italia lâincidenza della TB è stimata intorno a 6â8 casi per 100.000 abitanti/anno. I gruppi maggiormente colpiti includono soggetti immunocompromessi, anziani e migranti provenienti da aree ad alta endemia. La forma piĂš comune è quella polmonare, ma sono possibili localizzazioni extrapolmonari.
Terapia antitubercolare secondo le linee guida
Il trattamento standard della tubercolosi sensibile ai farmaci prevede una fase intensiva di due mesi con isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo, seguita da una fase di continuazione di quattro mesi con isoniazide e rifampicina.
Coinvolgimento tiroideo nella tubercolosi
Il coinvolgimento diretto della tiroide da parte di Mycobacterium tuberculosis è raro. Le alterazioni tiroidee osservate nei pazienti con TB sono prevalentemente secondarie alla terapia farmacologica.
Farmaci antitubercolari e funzione tiroidea
Isoniazide ed etambutolo non presentano effetti clinicamente rilevanti sulla funzione tiroidea. La rifampicina, invece, è responsabile della maggior parte delle interazioni osservate.
Rifampicina: induzione enzimatica e glucuronazione
La rifampicina è un potente induttore del sistema enzimatico epatico attraverso lâattivazione del pregnane X receptor (PXR). Essa induce in particolare il citocromo CYP3A4, oltre a CYP2C9, CYP2C19 e le UDP-glucuronosil-transferasi (UGT). Lâinduzione delle UGT aumenta la glucuronazione della tiroxina (T4), favorendo la formazione di T4-glucuronide ed incrementandone lâescrezione biliare. Questo processo riduce lâemivita plasmatica degli ormoni tiroidei e ne aumenta la clearance metabolica.
Implicazioni cliniche
Nei pazienti eutiroidei lâaumento della clearance può essere compensato dalla ghiandola tiroidea. Nei pazienti con ipotiroidismo in terapia sostitutiva, invece, lâinduzione enzimatica determina una riduzione dei livelli di FT4 e un aumento del TSH, con necessitĂ di incrementare la dose di levotiroxina, generalmente del 20â50%.
Raccomandazioni cliniche
Ă raccomandato monitorare TSH e FT4 prima dellâinizio della rifampicina, dopo 4â6 settimane dallâavvio e dopo la sospensione del farmaco.
Conclusioni
La rifampicina non danneggia direttamente la tiroide, ma ne altera lâomeostasi ormonale accelerando il metabolismo degli ormoni tiroidei tramite induzione enzimatica e glucuronazione epatica. Un monitoraggio attento consente di prevenire scompensi tiroidei clinicamente rilevanti.