ABORTO RICORRENTE, TROMBOFILIA
E TIROIDITE DI HASHIMOTO

 
 
 
 
 
 
TALASSEMIA E TIROIDE
IPOTIROIDISMO E IPERTIROIDISMO TRANSITORI NEL NEONATO DI MADRI CON TIROIDITE AUTOIMMUNE (HASHIMOTO E BASEDOW)  
VALPROATO DI SODIO (DEPAKIN), FARMACI ANTIEPILETTICI E IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
DRONEDARONE (MULTAQ CPR 400 MG) E TIROIDE
TIROIDE E SUNITINIB (SUTENT)
TIREOTOSSICOSI TRANSITORIA DEL PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
ELASTOSONOGRAFIA TIROIDEA
RUOLO DELLA T2 (DIIODOTIRONINA) NEL CONTROLLO DEL METABOLISMO ENERGETICO DI RIPOSO (RMR)
ESAME CITOLOGICO SU AGOASPIRATO (FNAB)
 
Articolo Dr. Piazza - L'opinione personale n.2 - febbraio 2016
 
"Medicina Metropolitana" - Periodico di Informazione per la Salute ed il Benessere Anno I - Gennaio/Febbraio 2013
 
"Medicina Metropolitana" - Periodico di Informazione per la Salute ed il Benessere Anno V - Numero 1 - Marzo 2011
 
"Palermo Medicina Metropolitana" - Periodico di Informazione per la Salute ed il Benessere Anno 3 - Febbraio 2009 - Autorizzazione: Tribunale di Palermo in corso
 
"Palermo Medicina Metropolitana" - Periodico di Informazione per la Salute ed il Benessere - Anno 2 - n. 2 - Giugno 2008
 
"Palermo Medicina Metropolitana" - Periodico di Informazione per la Salute ed il Benessere - Anno 1 - n. 1 - Settembre 2007
 

 

 

Morbo di Basedow "Gozzo Tossico Diffuso".pdf

A MIA MADRE GIOVANNA
CHE RECENTEMENTE CI HA LASCIATI

 

Il ruolo della trombofilia e dell’autoimmunità tiroidea nell’infertilità inspiegata, nel fallimento dell’impianto ovocitario e nell’aborto spontaneo ricorrente è affascinante da studiare ma ancora controverso.

Sembra comunque assodato che la tiroidite autoimmune di Hashimoto non è , di per sé, causa di aborto.

Trombofilia
   
   
Gravidanza
Tant’è vero che seguo una coppia di ragazzi entrambi (papà e mamma) affetti da tiroidite autoimmune che hanno avuto una bellissima bambina e tantissime altre ragazze con autoimmunità tiroidea che hanno regolarmente portato a termine gravidanze plurime, anche gemellari, sotto stretto e frequente controllo endocrinologico.

Tuttavia l’associazione tra poliabortività ripetuta (due aborti consecutivi) e ricorrente (tre o più aborti consecutivi) e tiroidite autoimmune è significamente elevata (8-12%).

Inoltre nelle donne con TAI (tireopatia autoimmune) si è riscontrato un aumento da 3 a 5 volte del rischio di aborto.

Ed ancora, nelle gestanti eutiroidee con anticorpi antitireoperossidasi (abTPO) e antitireoglobulina (abTg) si è evidenziata un aumentata frequenza di aborti nel primo trimestre e, nelle donne con abortività ricorrente la prevalenza di anticorpi abTPO raggiunge il 36%.

Ciò non implica che l’autoimmunità tiroidea sia causa di aborto né che il titolo autoanticorpale (AbTPO e AbTg) correli con la probabilità di aborto.

Infatti il riscontro di autoimmunità in genere e tiroidea in particolare sono la spia di un disordine immunologico più generale che predispone a tutte le malattie autoimmuni.

Chi ha una malattia autoimmune, come la tiroidite di Hashimoto, è predisposto ad averne altre (artrite reumatoide, lupus, psoriasi, celiachia, vitiligine, alopecia, retto colite ulcerosa, sclerosi multipla, piastrinopenia autoimmune etc., ed anche l’abortività su base autoimmunitaria).

Quindi il riscontro di movimento autoanticorpale tiroideo è indicativo di disregolazione immunitaria generale e di predisposizione alle malattie autoimmuni compresa l’abortività autoimmune.

In base alle conoscenze attuali sappiamo, infatti, che la sopravvivenza del feto semi-allogenico è dovuta alla immunosoppressione materna.

Il trofoblasto riesce ad eludere l’attacco da parte del sistema immunitario materno con vari meccanismi locali, tra cui la particolare configurazione dell’espressione delle molecole HLA di superficie che, come risaputo, sono coinvolte nella presentazione antigenica al sistema immunitario materno.

In particolare il trofoblasto non esprime molecole MCH di classe Ia (HLA-A e HLA-B) con l’eccezione di molecole HLA-C, ma soprattutto esprime molecole non classiche quali le HLA-G e le HLA-E.

Il ruolo delle HLA-G è, ad oggi, parzialmente conosciuto ma, si presuppone, secondo l’ipotesi più accreditata, che l’HLA-G, riveste un ruolo preminente nella resistenza del trofoblasto non villoso alla lisi mediata dalle cellule NK (natural killer), presenti in gran numero a livello uterino, inibendone l’attività citolitica e la loro migrazione transplacentare. Anche le molecole HLA-E inibirebbero le cellule NK a livello dell’interfaccia materno fetale.

Secondo tale teoria, una risposta immunitaria materna eccessiva contro gli antigeni paterni, porterebbe alla genesi abnorme di cellule immunitarie e di citochine responsabili di abortività ripetuta.

Più precisamente, secondo studi recenti, esistono differenze significative dei livelli di cellule NK nel sangue periferico nelle donne con abortività ripetuta/ricorrente rispetto ai gruppi di controllo.

Cellule NK sono state rinvenute anche nell’endometrio e nella decidua di donne con abortività ripetuta, anche se non si conosce il loro ruolo nel meccanismo di placentazione.

Secondo queste ipotesi, le cellule NK della mucosa uterina contribuiscono alla risposta citochinica a livello dell’interfaccia materno fetale.

Tale risposta è sia di tipo T-helper-1 (Th1) con sintesi di IL-2, IFN (interferone), TNF-alfa, sia di tipo T-helper-2(Th2) con sintesi di IL-4, IL-6 e IL-10.

La gravidanza fisiologica sarebbe il risultato di una risposta citochinica di tipo prevalentemente Th-2, in cui il blocco degli anticorpi nasconderebbe gli antigeni del trofoblasto fetale dal riconoscimento immunologico da parte delle cellule citotossiche materne Th1 mediate.

Di contro, le donne con abortività ricorrente, avrebbero una risposta citochinica di tipo Th-1, sia durante il periodo dell’impianto che durante la gravidanza a dimostrazione del fatto che le alterazioni della tolleranza immunologica nei confronti dell’unità feto-placentare sarebbero alla base della poliabortività.

Da questa prima disamina si può dedurre quindi che la positività degli anticorpi diretti contro antigeni tiroidei sia un epifenomeno che riflette un’alterazione del sistema immunitario che comporterebbe il rigetto del feto.

Inoltre è possibile pure che, in donne con autoimmunità tiroidea e alterazione della fertilità, il concepimento avvenga in età più avanzata e che questo rappresenti un altro fattore prognostico negativo aggiuntivo.

Dal punto di vista della terapia, invece, in letteratura vi sono lavori che dimostrano che in donne con autoimmunità tiroidea, la terapia con levo-tiroxina, a dosi appropriate tali da mantenere il TSH in un range ottimale, può ridurre l’incidenza di aborto ricorrente. Inoltre, nelle donne con positività degli anticorpi anticardiolipina e/o alterazioni trombofiliche, il trattamento con eparine a basso peso molecolare + aspirina a basse dosi (80-100 mg) porta ad un decremento nell’incidenza di aborto, specie se associato anche all’uso di progestinico (progeffik cp 200 mg) come trattamento empirico, specie in caso di insufficienza luteinica.

Un altro interessante lavoro condotto in una Clinica Ginecologica Universitaria italiana ha dimostrato che il trattamento con dosi appropriate di levo tiroxina, anche in caso di eutiroidismo materno, porta ad un miglioramento dell’outcome riproduttivo con un aumento del “delivery rate” dall’11 all’86% e riduzione del “miscarriage (aborto) rate” dall’89 al 13,5% dopo trattamento con tiroxina.

Un altro piccolo studio di coorte ha invece riportato che il pretrattamento con prednisone in donne con tiroidite autoimmune di Hashimoto migliora la riuscita dell’impianto ovocitario mentre non apporta alcun beneficio sull’incidenza di abortività.

Trombofilia

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è un’altra condizione patologica trombofilica, caratterizzata da ipercoagulabilità, strettamente associata alla tiroidite autoimmune di Hashimoto che, se non diagnosticata in tempo può determinare abortività ripetuta/ricorrente, preeclampsia, iposviluppo del feto e morte intrauterina.

E’ caratterizzata da trombosi venose e o arteriose, aborti ricorrenti e anticorpi antifosfolipidici.

Gli anticorpi antifosfolipidici (anticardiolipina IgG e IgM, anti-beta2-glicoproteina I, lupus anticoagulant), interagendo con varie proteine della coagulazione, piastrine o con le cellule endoteliali possono contribuire alla patogenesi della malattia. L'incidenza non è nota, comunque la prevalenza degli anticorpi antifosfolipidi nella popolazione generale è bassa (1-4,5%) e aumenta con l'età.
I sintomi clinici principali associati all'APS sono la trombosi, l'aborto, la trombocitopenia, i sintomi neurologici, la livedo reticularis e l'anemia emolitica. Gli anticorpi antifosfolipidi sono presenti in circa 1/3 dei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES). Elevati titoli di anticorpi anticardiolipina, anticorpi LAC (lupus anticoagulant) e, soprattutto, anti-beta2 GPI sono importanti marcatori predittivi dei sintomi clinici della APS nei pazienti con SLE. Il trattamento della trombosi è basato su una terapia a lungo termine e intensiva con warfarina (rapporto internazionale normalizzato - INR - superiore o uguale a 3).
Per il trattamento dell'aborto ricorrente si raccomanda una terapia a basso dosaggio di aspirina (80 mg/giorno), più eparina sottocutanea, non frazionata o a basso peso molecolare. (Autore: Dott. M. Tektonidou - Maggio 2004). Le altre altrazioni trombofiliche, che possono associarsi alla poliabortività sono le mutazioni della MTHFR (metatetraidrofolato-reduttasi) C677T e A1298C, sia in etero che in omozigosi con conseguente iperomocisteinemia, trattabili con acido tetraidrofolico (prefolic), ma anche le mutazioni del fattore V di Leiden (G1691A) con resistenza alla proteina C attivata, l’ATIII (antitrombina III), del fattore II (protrombina II G20210A) e il deficit delle proteine C ed S della coagulazione e gli elevati valori di fattore VIII della coagulazione.

 

Caratteristiche della Sindrome da Antifosfolipidi
[da Harris EN, et al.; Br. J. Rheumatol. 1987; 26:324-7]

CLINICA

LABORATORIO

- Trombosi venose

- IgG aCL (livello medio-alto)

- Trombosi arteriose

- IgM aCL (livello medio-alto)

- Perdite fetali ricorrenti

- LAC positivo

- Trombocitopenia


 

Epidemiologia della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
[da Petri M; in The Antiphospholipid Syndrome, CRC Press 1996; 13-28]

FREQUENZA DELLA SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI

Lupus Eritematoso Sistemico

35%

Trombosi venosa

24%

Ictus

6-29%

Malattia coronarica

3-80%

Aborto idiopatico

10-20%

Tutte queste condizioni genetiche, se misconosciute e non trattate portano alla trombosi placentare e all’aborto.

In conclusione, è doveroso che in caso di aborto ripetuto, già dal 2° aborto, venga intrapreso uno studio approfondito della gestante per escludere tutti i fattori di rischio e le cause secondarie conosciute di aborto. Bisogna eliminare i fattori di rischio come il fumo di sigaretta, perché la nicotina inibisce la sintesi del progesterone e il rilascio di PGE2, allontanarsi da ev. esposizioni ambientali nocive per la salute, eliminare il consumo di alcoolici e di cocaina per l’effetto avverso sulla fertilità, limitare l’uso di FANS e anti depressivi nel periodo preconcezionale. Escludere la presenza di infezioni di virus, batteri ed effettuare lo screening delle infezioni TORC (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes), clamidie, micoplasmi etc, che possono, non curate, contribuire ad innescare contrazioni uterine espulsive e aborto.

Ancora, nello studio della poliabortibvità vanno escluse le cause cromosomiche materne e/o paterne con esame del cariotipo con ricerca di traslocazioni parentali e di errori nell’inattivazione dell’X, trisomie 16,18,21,22, triploidie e poliploidie, monosomia X, traslocazioni sbilanciate etc.

Non meno importante è la ricerca di anomalie anatomiche uterine: utero setto, bicorne ,unicorne, presenza di sinechie o peggio s.di Asherman. L’isteroscopia diagnostica associata alla laparoscopia rimangono gli accertamenti fondamentali per lo studio delle anomalie anatomiche della cavità uterina onde provvedere alla loro eliminazione .

Non ultime vanno ricercate altre endocrinopatie quali il già citato ipotiroidismo/tiroidite autoimmune di Hashimoto, anche nelle forme cosiddette “milde”, il diabete mellito, l’insufficienza luteinica con inadeguata secrezione di progesterone da parte del corpo luteo, l’iperprolattinemia e la PCOS (sindrome dell’ovaio policistico).

In caso di insufficiente/inadeguata secrezione progestinica vi è razionale nell’uso dell’ormone progesterone per via vaginale o orale o intramuscolare in particolare nel primo trimestre di gravidanza.

Qualcuno ha segnalato, quale possibile effetto avverso, la ipospadia nei neonati maschi.

E’ ancora dibattuta la dose e la durata del trattamento progestinico ma, una metanalisi evidenzia una significativa riduzione di aborti in donne con poliabortività, trattate con progesterone rispetto a quelle trattate con placebo e non trattate.

 

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