ADENOMA DI PLUMMER

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Adenoma di Plummer.pdf

 

L’adenoma di Plummer è una neoformazione nodulare “benigna” della tiroide caratterizzata da autonomia funzionale, cioè secrezione incontrollata ed “autonoma” di ormoni tiroidei.
L’adenoma, quando ha dimensioni esigue, appena centimetrali, presenta una cosiddetta fase “pre-tossica” ossia con iperfunzione focale del nodulo adenomatoso, con soppressione del parenchima ghiandolare circostante e controlaterale.
Il risultato in questa prima fase “pre clinica” è la normofunzionalità tiroidea, anche se, i valori del TSH di solito sono < di 1 mcU/ml e devono sempre fare insospettire il clinico.
Con la progressione volumetrica, l’adenoma prende il sopravvento funzionale e produce ormoni tiroidei in eccesso, causando la tireotossicosi, spesso T3 tossicosi, con insorgenza ingravescente e progressiva di sintomi tipici di ipertiroidismo: tachicardia o altre aritmie, sudorazione, nervosismo, insonnia, diarrea, dimagrimento, etc.
Dal punto di vista di biologia molecolare le cellule del nodulo di Plummer sono “costitutivamente attivate”.
È come se avessero l’interruttore attivante (recettore del TSH) sempre acceso ed incantato con tonica e incontrollata secrezione ormonale tiroidea, con prevalente produzione di T3 sulla T4.
Più in particolare, trattandosi di una neoplasia benigna, a pattern follicolare, la ricerca dei marcatori mostrerà spesso positività per mutazioni di nRAS e negatività per la mutazione V600E di bRAF che è patognomonica per le forme papillari. La causa dell'iperfunzione dell'adenoma sembra essere la mutazione della subunità A di Gs (GRPC) correlata al recettore del TSH (TSH-R) che induce conseguentemente autonomia funzionale.

Nodulo caldo a sx

Alla scintigrafia con Tc99 è caratteristica l’ipercaptazione del nodulo iperfunzionante con la classica immagine di “nodulo caldo” e la soppressione del parenchima circostante e del lobo controlaterale.

Altra immagine ecografica di adenoma di Plummer (nodulo isoecogeno con “halo sign” periferico ipoecogeno) corrispondente all’area scintigrafica calda ipercaptante.

L'adenoma tossico mostra pattern di ricca e intensa vascolarizzazione peri e intranodulare all’esame colordoppler (pattern III).

Dal punto di vista anatomopatologico, la lesione si presenta singola, capsulata, facilmente enucleabile dal parenchima circostante. La cellularità dei follicoli tende ad essere aumentata tanto che talora è possibile rilevare pseudopapille che richiamano quelle visibili anche nel morbo di Basedow. La colloide si presenta erosa a seguito dell'intensa attività secretoria dei follicoli. Va comunque ricordato che aspetti di angioinvasione, invasioni capsulari, corpi psammomatosi e intensa reazione desmoplastica non sono mai riscontrabili in questo genere di campione e anzi, sono indicativi di altre patologie neoplastiche della tiroide (è tuttavia possibile trovare un pattern ossifilo), salvo in casi di neoplasie rare di tipo misto.
Il trattamento dell'adenoma di Plummer si avvale, nella fase iniziale, di un approccio medico tireostatico (farmaci antitiroidei come metamizolo o propiltiouracile e betabloccanti) volto a correggere l'ipertiroidismo e la sintomatologia cardiovascolare, qualora presente e successivamente di un trattamento radioiodioablativo con I131 o, molto più raramente con exeresi chirurgica(emitiroidectomia).
La terapia va sempre tentata, per breve periodo, perché, può succedere, anche se raramente, che il nodulo va incontro a colliquazione spontanea e remissione dell’ipertiroidismo (10-15 % nella mia casistica personale): spesso ciò accade perché la rapida e frenetica proliferazione follicolare non è adeguatamente accompagnata dalla adeguata proliferazione del letto vascolare e ciò porta alla sua colliquazione.
Il trattamento più in voga, efficace e risolutivo e ben accetto dai pazienti, perché evita l’intervento, è proprio l’ablazione del nodulo con basse dosi di I131, semiablative e “pesate” dal medico nucleare in base alla volumetria e captazione nodulare. Solo a donne fertili con desiderio di gravidanza a breve termine è consigliabile l’exeresi chirurgica.
Infine, va ricordato che, nel caso l’ipertiroidismo sia sostenuto da plurime formazioni nodulari iperfunzionanti, si configura la sindrome di Marine Lenhardt (gozzo multinodulare tossico) che ha identica patogenesi e biologia molecolare.

 

 

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